La lombalgie chronique : douleur de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois

Mis à jour : avr. 1


La lombalgie chronique est définie par une douleur de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse, et ne dépasse exceptionnellement le genou.


Une nouvelle définition de la lombalgie chronique est proposée en différenciant :


La lombalgie non dégénérative antérieurement dénommée lombalgie spécifique ou lombalgie secondaire (dite symptomatique), liée à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire ;




La lombalgie dégénérative dont l’origine peut associer une ou plusieurs des causes suivantes:


- discogénique ou facettaire ou mixte,

- ligamentaire, musculaire,

- liée à un trouble régional ou global de la statique rachidienne ;


La lombalgie sans relation retenue avec des lésions anatomiques.


Ces recommandations concernent la lombalgie dégénérative d’origine discogénique ou facettaire ou mixte. Elles ne concernent pas la lombalgie non dégénérative, le spondylolisthésis, le canal lombaire étroit et la lombalgie avec #radiculalgie.


La démarche #diagnostique n’est pas l’objet de ces recommandations, cependant il est important de rappeler que, devant une lombalgie chronique, il convient de différencier la lombalgie chronique dégénérative de la lombalgie non dégénérative secondaire (dite symptomatique) liée à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire.



Définition selon le siège et la durée de la douleur



Plusieurs définitions ont été proposées dans des recommandations


En 2000, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) avait proposé la définition suivante : la lombalgie chronique est définie par une douleur habituelle de la région #lombaire évoluant depuis plus de 3 mois.



Cette douleur peut s’accompagner d’une #irradiation à la #fesse, à la crête #iliaque, voire à la #cuisse, et ne dépasse qu’exceptionnellement le #genou.


Le Royal College of General Practitioners (RCGP) dans sa recommandation early management of persistent non-specific low back pain, a repris la classification proposée par Spitzer et Leblanc en 1987 : par convention, la lombalgie est classée selon sa durée en :


- #aiguë (< 6 semaines),

- sub-aiguë (de 6 semaines à 12 semaines)

- et #chronique (> 12 semaines).



Le Royal College of General Practitioners souligne que cette classification n’est pas toujours appropriée pour classer les patients dont les symptômes peuvent fluctuer dans le temps.


L’American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP), dans les recommandations qu’elle a élaborées, « Comprehensive #evidence-#based guidelines for interventional techniques in the management of #chronic #spinal #pain », définit la douleur chronique comme étant une #douleur évoluant depuis 6 mois et plus.


Une autre recommandation, « Practice guidelines for the management of low back pain», propose la définition suivante :


la lombalgie peut être définie comme un #syndrome qui regroupe plusieurs types de douleur ou de perception inconfortable situés sous la 12e #côte et au-dessus de la région fessière (#charnière #lombo-#sacrée) qui peuvent irradier vers le #dos ou les #jambes et qui peuvent être accompagnés d’autres manifestations cliniques.


Selon sa durée, la lombalgie est classée en chronique lorsqu’elle persiste plus de 12 semaines ou lorsqu’elle se produit régulièrement pendant une période de 6 mois.


Le terme chronique dans la lombalgie est défini comme une durée des symptômes supérieure ou égale à 3 mois dans 3 recommandations pour la pratique clinique et dans 3 revues systématiques de la littérature.


Il est proposé de s’appuyer sur la définition de l’Anaes :


La lombalgie chronique est définie par une douleur de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la #fesse, à la crête #iliaque, voire à la #cuisse, et ne dépasse qu’exceptionnellement le #genou.




Définition selon le diagnostic étiologique



Il est proposé une nouvelle définition de la lombalgie chronique en différenciant :


La lombalgie non dégénérative antérieurement dénommée lombalgie spécifique ou lombalgie secondaire (dite symptomatique) liée à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire ;


La lombalgie dégénérative dont l’origine peut associer une ou plusieurs des causes suivantes :


- #discogénique ou #facettaire ou mixte,

- #ligamentaire, #musculaire,

- liée à un trouble régional ou global de la #statique #rachidienne ;


La lombalgie sans relation retenue avec des lésions anatomiques


La démarche #diagnostique n’est pas l’objet de ces recommandations, cependant, il est important de rappeler que, devant une lombalgie chronique, il convient de différencier la lombalgie chronique dégénérative de la lombalgie non dégénérative, secondaire (dite #symptomatique) à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire.


En 2000, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) recommandait d’identifier les lombalgies dites symptomatiques avec :


- en faveur d’une #fracture : une notion de #traumatisme ou d’#ostéoporose, une prise de corticoïdes, un âge supérieur à 60 ans ;


- en faveur d’une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de #poids #inexpliquée, un antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique ;


- en faveur d’une #infection : une fièvre, une #douleur à recrudescence #nocturne, un contexte d'#immunodépression, d'infection urinaire, de prise de drogue intraveineuse, de prise prolongée de #corticoïdes ;


- en faveur d’une #maladie #inflammatoire : début progressif avant l’âge de 40 ans, forte #raideur matinale, atteinte des #articulations #périphériques, iritis, signes d’appel #cutanés, #colites, écoulement urétral, #antécédent familial de #spondylarthropathie.


Ces recommandations concernent la lombalgie #dégénérative d’origine #discogénique ou #facettaire. Elles ne concernent pas la lombalgie non dégénérative, le #spondylolisthésis, le #canal #lombaire étroit, la lombalgie avec #radiculalgie.



Quand faut-il demander un avis chirurgical ?


Et pour quelle forme clinique de lombalgie chronique ?



Aucune étude n’a évalué la période optimale du traitement médical préalable à une intervention chirurgicale pour lombalgie chronique dégénérative. Seules des recommandations, concernant les #techniques d’#arthrodèse, fondées sur des avis d’experts, sont disponibles.


En 2000, les recommandations de l’Anaes étaient les suivantes :



« Il n’y a pas d’étude attestant de l’intérêt éventuel de l’#arthrodèse dans la lombalgie chronique isolée (sans signes #radiculaires). Elle est réservée à quelques indications exceptionnelles (accord professionnel) ».


Ces recommandations sont obsolètes et doivent être actualisées.



L’American #Pain Society proposait la recommandation suivante : chez les patients ayant une lombalgie chronique sans signes #radiculaires avec des #lésions #dégénératives et des #symptômes persistants et invalidants, le traitement chirurgical peut être envisagé comme une option thérapeutique en en discutant les risques et bénéfices.


Le patient doit être informé que :


- la prise en charge multidisciplinaire avec rééducation intensive est une option thérapeutique d’efficacité similaire à la chirurgie ;


- la chirurgie peut être plus efficace qu’un traitement non chirurgical n’incluant pas de prise en charge multidisciplinaire avec rééducation intensive, mais le bénéfice de la chirurgie n’est pas optimal (défini comme douleur minimale ou absente, prise d’#antalgique occasionnelle ou discontinue, retour à un niveau de fonction élevé).


L’American Pain Society précisait également que la sélection des patients était importante car les bénéfices de l’arthrodèse comparée au traitement non chirurgical n’ont été démontrés que chez les patients ayant une douleur modérée à sévère ne répondant pas aux traitements non chirurgicaux suivis depuis au moins 1 an et dépourvus de comorbidités médicales ou #psychiatriques importantes ou d’autres facteurs de risque prédictifs de mauvais résultat d’un #traitement #chirurgical.


Une recommandation (practice guidelines for the management of low #back #pain) proposait la recommandation suivante :


le traitement chirurgical peut être envisagé pour la lombalgie chronique commune lorsque la douleur handicapante persiste malgré 2 ans de #traitements #conservateurs.


Le RCGP recommandait de prendre un avis chirurgical en vue d’une arthrodèse pour les patients ayant suivi un traitement incluant une prise en charge #psychologique et kinésithérapique et qui avaient encore une lombalgie sévère.


La revue systématique de Phillips et al. estimait que la comparaison entre arthrodèse et traitement non chirurgical était artificielle car dans la pratique clinique, la prise en charge médicale et l’arthrodèse n’étaient pas des traitements concurrents.


Ces #traitements étaient habituellement réalisés en série, la chirurgie étant réalisée après échec de la prise en charge médicale, ce qui limitait la valeur de la comparaison entre ces deux traitements.


Au total, aucune étude ne permet d’évaluer la durée optimale de la prise en charge non chirurgicale de la lombalgie #chronique dégénérative avant d’envisager une #chirurgie.


La démarche suivante est recommandée :


Une évaluation du patient avant d’envisager un geste chirurgical pour s’assurer qu’il s’agisse toujours d’une #lombalgie chronique #dégénérative ; une évaluation multidimensionnelle du patient qui prend en compte le parcours du #patient, notamment l’avis diagnostique du rhumatologue ou du médecin de médecine physique et de réadaptation et le contexte socioprofessionnel ; une information du patient sur les options thérapeutiques disponibles dans le cadre d’une décision médicale partagée. Un programme multidisciplinaire avec rééducation intensive et prise en charge cognitive est une option thérapeutique ; une information du patient sur les risques de la chirurgie et sur le résultat attendu en lui précisant que celui-ci ne sera pas toujours optimal (défini comme #douleur minimale ou absente, prise d’antalgique occasionnelle ou discontinue, retour à un niveau de fonction élevé) (...).


Haute Autorité de Santé (HAS) - Lombalgie chronique de l’adulte et chirurgie

Méthode Recommandations pour la pratique clinique

ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE

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