Prise en charge des lésions du cartilage articulaire du genou


Les lésions du cartilage articulaire du genou sont des lésions fréquentes pour lesquelles une prise en charge « evidence-based » n’est pas établie. Le bilan préopératoire doit permettre de diagnostiquer toutes les pathologies concomitantes qui doivent être prises en charge simultanément. Plusieurs types de traitement existent, chacun possède des avantages et des inconvénients. La 1ère ligne thérapeutique est constituée par un traitement médical bien conduit. Le traitement chirurgical vient en 2ème intention. Celui-ci sera choisi en fonction de différents facteurs tels que : la taille de la lésion, sa profondeur, l’atteinte de l’os sous-chondral et l’aspect du cartilage adjacent. Il existe peu d’études comparatives des différentes techniques de prise en charge de ces lésions et celles-ci retrouvent des résultats contradictoires.



INTRODUCTION


Les lésions du cartilage articulaire du genou sont fréquentes. Une lésion localisée ou diffuse est ainsi retrouvée chez deux tiers des patients en cas d’exploration #arthroscopique d’un genou #douloureux. Les faibles capacités de cicatrisation du #cartilage au-delà d’une certaine taille sont expliquées par sa nature avasculaire et les facultés très limitées de régénération des #chondrocytes. Les lésions cartilagineuses sont des facteurs de risque d’#arthrose post-traumatique. De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter ces lésions sans qu’aucune n’ait pris l’ascendant sur les autres. L’objectif de cet article est de décrire le bilan effectué en cas de lésion chondrale localisée, d’exposer les différentes options thérapeutiques ainsi que leurs indications, et d’analyser les résultats publiés dans la littérature concernant la prise en charge de ces lésions.



BILAN D’UNE PERTE DE SUBSTANCE CARTILAGINEUSE


Un nombre important de facteurs doivent être pris en compte pour choisir la bonne option thérapeutique. Le bilan radiologique comportera dans tous les cas des radiographies standards (face, profil et télémétrie) et une #imagerie IRM, qui permettront d’analyser la lésion cartilagineuse et de rechercher des lésions associées.


Bilan diagnostique positif


Radiographie du genou de face, et de profil, cliché en schuss et défilé fémoro-patellaire : elle recherchera un pincement de l’interligne articulaire concerné, et trouvera surtout son intérêt en cas de lésion ostéochondrale, telle qu’une ostéochondrite disséquante du genou.


#IRM du #genou : elle doit maintenant être considérée comme l’imagerie spécifique du cartilage. Elle fournit des informations sur la taille de la lésion, sa profondeur, sa localisation et sur la réaction de l’os sous-chondral. La surface de la lésion est calculée en multipliant les longueurs du grand axe de la lésion sur deux coupes IRM orthogonales.


Une classification IRM a été proposée par l’International Cartilage Repair Society (ICRS) en 4 grades :


Grade 1 : modification du signal cartilagineux sans anomalie de la surface articulaire.


Grade 2 : irrégularité de surface dont la profondeur n’atteint pas 50 % de l’épaisseur totale du cartilage.


Grade 3 : érosions profondes intéressant plus de 50 % de l’épaisseur totale du cartilage, mais respectant l’os sous-chondral. Des anomalies de signal au niveau de l’os spongieux sous-jacent peuvent être présentes mais la lame basale est intacte.


Grade 4 : mise à nu de l’os sous-chondral qui est lésé.


Bilan de lésions concomitantes


L’IRM permet d’obtenir des informations sur le statut méniscal et ligamentaire du genou exploré.


Le morphotype du membre doit être précisé à l’aide de radiographies long axe en charge. Un morphotype en #varus / #valgus va occasionner des contraintes supplémentaires sur le compartiment #fémoro-tibial médial / latéral.


En cas de lésion intéressant l’#articulation #fémoro-#patellaire, un bilan d’instabilité rotulienne doit être réalisé.


En cas de doute sur une laxité ligamentaire, une laximétrie ainsi que des radiographies en stress doivent être réalisées pour quantifier cette laxité.



OPTIONS THÉRAPEUTIQUES


Traitement médical


Il comporte l’adaptation des activités physiques, un traitement antalgique et des AINS, le port d’une attelle déchargeant le compartiment atteint en cas de trouble du morphotype, et une prescription de #physiothérapie. Il peut s’accompagner d’une injection intra-articulaire de corticostéroïdes ou d’une viscosupplémentation par acide hyaluronique, bien que ces thérapeutiques n’aient pas encore fait la preuve de leur efficacité. L’échec d’un traitement médical bien mené est une indication à un traitement chirurgical.


Traitement chirurgical


Le traitement chirurgical de la lésion chondrale doit être réalisé sur un genou axé et stable, ce qui peut nécessiter par exemple de réaliser une stabilisation #ligamentaire en cas de laxité par rupture du #ligament #croisé antérieur (#LCA) ou postérieur (#LCP).


Les traitements chirurgicaux se répartissent en techniques dites de réparation par stimulation de l’os sous-chondral et celles dites de régénération (greffes ostéochondrales autologues (OATS), allogreffes ostéochondrales et les transplantations de chondrocytes autologues (ACI)).


Stimulation de l’os sous-chondral


Perforations : elles ont été décrites par Pridie en 1959. Elles consistent à effectuer des perforations de l’os sous-chondral à l’aide de mèches de 1 à 2 mm de diamètre. L’objectif est d’obtenir un saignement local et d’attirer en superficie les cellules progénitrices présentes dans la moelle osseuse sous-jacente. Ce geste est simple, peu coûteux et facile à réaliser. Cependant, on lui reproche de se faire avec une mèche dont la rotation peut créer des lésions thermiques de l’os sous-chondral et donc avoir un effet néfaste sur les possibilités de guérison. On lui préfère les microfractures.


Microfractures : les techniques de microfractures ont pour objectif de stimuler la formation d’un nouveau #fibrocartilage. Le but est de faire émerger à la surface articulaire des cellules progénitrices pour favoriser la chondrogénie. Elles ont été décrites par Steadmann.18 Il s’agit de réaliser des microfractures de l’os sous-chondral à l’aide d’un poinçon conique d’angulation variable. Elles semblent être indiquées dans les lésions de petit diamètre (< 2 cm2), intéressant toute l’épaisseur cartilagineuse. Certains auteurs les préconisent même dans des lésions plus étendues chez les patients âgés ou avec une faible demande fonctionnelle. L’indication des microfractures dépend aussi de l’aspect local peropératoire dans la mesure où elles ne pourront être réalisées que si le tissu cartilagineux environnant présente des berges stables et saines pour stabiliser le caillot obtenu.


Greffes ostéochondrales autologues


Les greffes OATS ou Mosaicplasty consistent à remplacer le défect cartilagineux par du cartilage hyalin sain prélevé dans une zone non portante du cartilage articulaire (figure 5). La greffe est constituée d’un plot contenant l’ensemble de l’unité os sous-chondral et le cartilage. Cette technique a été décrite au début des années 1990.


Allogreffes osteochondrales (AOC)


Il s’agit ici de l’utilisation de greffes massives cryoconservées qui peuvent être utilisées pour des lésions de taille variable avec des plots taillés en fonction des besoins. Il n’y a donc pas de morbidité du site préleveur. Ces allogreffes sont surtout utilisées pour les pertes de substance de taille importante (> 4 cm2). La technique traite en priorité des lésions focales larges pouvant intéresser l’ensemble du #genou (#fémur et #tibia). Elles ont aussi une indication en cas d’échec d’un traitement antérieur (microfractures, OATS). La difficulté de cette technique réside dans la logistique nécessaire pour prélever le tissu, le préparer à la taille correspondant à la perte de substance et pour pouvoir l’implanter dans un délai préservant la viabilité des #chondrocytes. Les disponibilités de ce type de greffe sont un frein à son développement.


Des taux de survie de ce type de greffe variant entre 85 et 95 % à 10 ans de recul ont été rapportés. Emmerson et coll. ont retrouvé un taux de résultats jugés au moins bons dans 72 % des cas avec un taux de réopération de 15 % à 7,7 ans de recul pour des lésions de taille très élevée (7,5 cm2 en moyenne). Krych et coll. ont retrouvé un taux de retour au #sport à niveau équivalent chez 69 % des patients présentant une lésion de 7,25 cm2 en moyenne (environ la moitié avait déjà bénéficié d’une chirurgie cartilagineuse qui avait été un échec).


Les facteurs péjoratifs de retour au #sport étaient : évolution des symptômes depuis plus de 12 mois et âge > 25 ans.


En résumé, l’AOC est une technique d’utilisation exceptionnelle, qui est réservée à des pertes de substance massives (> 4 cm2). Elle a l’avantage de ne pas présenter de morbidité du site donneur mais elle demande une logistique bien réglée.


Greffe de chondrocytes autologues


Décrite en 1994, l’ACI est une technique chirurgicale en 2 temps ; il s’agit de la première technique de thérapie cellulaire utilisée en orthopédie.


- Dans le 1er temps opératoire, le bilan lésionnel est effectué, puis une biopsie de #cartilage est réalisée et celle-ci est mise en culture.


- Puis durant le 2ème temps, les cellules sont réimplantées dans la lésion cartilagineuse. Initialement, elles étaient injectées sous forme de suspension cellulaire sous un patch de périoste suturé en périphérie de la perte de substance, il s’agit d’une technique dite de première génération.


Dans les suivantes, le périoste a été remplacé par une membrane de collagène, avant l’apparition de matrices tissulaires tridimensionnelles comblant la lésion en surface et en profondeur. L’ACI aurait l’avantage de donner un tissu proche du cartilage hyalin (hyaline-like).


Rééducation postopératoire


La phase postopératoire est un moment clé pouvant influencer le résultat de ces chirurgies. Nous considérons qu’un #patient dont l’observance à la rééducation sera limitée n’est pas un bon candidat à ce type de #chirurgie.


Le protocole de #rééducation doit se dérouler en 3 phases :


- la guérison (0-6 semaines),

- la transition (6-12 semaines)

- et le remodelage (> 12 semaines).


La phase de guérison se focalise sur la récupération des mobilités #articulaires, la réduction de l’#œdème postopératoire et le #renforcement de la #musculature en utilisant une résistance faible.


La phase de transition se centre sur le retour à la charge complète, l’#entraînement à la marche et un #renforcement #musculaire progressif.


La dernière phase consiste en un retour aux activités avec impact. La reprise du sport peut être espérée entre 9 et 18 mois postopératoires. Le protocole de #réhabilitation doit être modulé en fonction du #traitement ou non de #lésion concomitante (#LCA, ostéotomie) (...).



Le point sur la prise en charge des lésions du cartilage articulaire du genou

Étienne Cavaignac, Jacques Menetrey, Didier Hannouche

Rev Med Suisse 2016; volume 12. 2178-2184


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